OCFS-3440-S (6/2015)
Apendice I
ESTADO DE NUEVA YORK OFICINA DE SERVICIOS PARA NIÑOS Y FAMILIAS COMISIÓN PARA LOS CIEGOS
Nombre: Caso #: Fecha:
Nuevo Enmendado
Este plan fue preparado para su hijo(a) con su colaboración en base a la información diagnóstica que indica que él/ella es legalmente ciego(a). El plan de su hijo(a) puede que cambie en base a nueva información o circunstancias.
La(s) meta(s) de su hijo(a) en este momento es (son):
Para ayudar a que su hijo(a) logre su(s) meta(s), la Comisión le proveerá lo siguiente:
SERVICIOS NECESARIOS: PROVEEDOR(A) DEL SERVICIO: FECHA ESTIMADA DE INICIO
Partes de este plan están sujetas a la disponibilidad de fondos no relacionados a rehabilitación vocacional y a la disponibilidad de beneficios similares.
El plan será revisado por lo menos una vez al año con usted.
Plan de servicio enmendado:
Sus derechos incluyen lo siguiente:
Es su derecho estar totalmente involucrado en el desarrollo del plan de su hijo(a).
Es su derecho ser consultado(a) antes de que el caso de su hijo(a) se cierre.
Si el caso de su hijo(a) se cierra debido a que es inelegible, usted tendrá la oportunidad de participar en la decisión.
Si no está satisfecho(a) con los servicios que su hijo(a) reciba o a los que se le niegue bajo este plan, se le recomienda discutir esto con el Consejero(a) del Niño(a).
Si todavía está insatisfecho, usted puede solicitar una revisión inicial.
Toda la información personal provista para el programa de rehabilitación de su hijo(a) se mantendrá confidencial. Sin embargo, puede que se le pida la renuncia a mantener la confidencialidad de la información, de acuerdo a políticas y procedimientos establecidos.
Sus responsabilidades son:
estado de salud
seguro médico
otros beneficios disponibles
dirección
número de teléfono
Sus comentarios sobre la(s) meta(s) de su hijo(a) y los servicios que él/ella recibirá:
He revisado este programa y estoy de acuerdo con el mismo.
FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR(A): FECHA:
FIRMA DEL CONSEJERO(A) DEL NIÑO(A): FECHA:
FIRMA DEL NIÑO(A) (OPCIONAL): FECHA:
FIRMA DEL ADMINISTRADOR(A) DEL DISTRITO (OPCIONAL): FECHA: